Integrale zorgaanpak effectief voor patiënten met chronische gewrichtsklachten

Tussen 2011 en 2015 deed het Louis Bolk Instituut (een internationaal kennis- en onderzoeksinstituut) onderzoek naar de effectiviteit van een integrale zorgaanpak. Bij integrale zorg is ruimte voor complementaire zorg, naast reguliere zorg. Die aanpak is getoetst in het project Proeftuin Integrative Medicine.

Een integrale zorgaanpak, waarin ruimte is voor het bespreken en volgen van complementaire behandelingen naast reguliere zorg, leidt tot een significante verbetering van het lichamelijk functioneren bij patiënten met chronische gewrichtsklachten. Dit blijkt uit onderzoek onder deze doelgroep, uitgevoerd vanuit het project Proeftuin Integrative Medicine.

Daarnaast hebben borgverzekeraars, patiënten, complementaire behandelaars en huisartsen gezamenlijk aanbevelingen geformuleerd voor het effectief en veilig inzetten van complementaire en alternatieve (of CAM-) behandelwijzen in de Nederlandse gezondheidszorg.

Beter lichamelijk functioneren en vitaliteit

Bijna 100 patiënten die lijden aan chronische pijn aan het bewegingsapparaat en 13 huisartsenpraktijken uit de regio’s Amsterdam en Groningen hebben deelgenomen aan het onderzoek. De ene helft van de patiënten heeft de optie van complementaire behandelingen besproken met de huisarts en een passende behandeling gevolgd bij een complementaire (of: CAM-) behandelaar. De patiënten uit de controlegroep bleven bij hun eerdere reguliere behandeling. Ondanks een lager aantal deelnemers dan gepland konden onderzoekers van het Louis Bolk Instituut een aantal significante verschillen constateren tussen beide groepen. Bij de groep met complementaire behandeling bleek de kwaliteit van leven verbeterd te zijn: dankzij de integrale zorgaanpak scoorden bij hen lichamelijk functioneren en vitaliteit significant beter dan bij de controlegroep. De meest toegepaste complementaire behandelingen waren acupunctuur en osteopathie.

Doel en opzet van het onderzoek

Het onderzoek Proeftuin Integrative Medicine (2011-2015) had ten eerste tot doel regulier werkende huisartsen een gestructureerde gespreksleidraad te bieden voor het bespreken van complementaire behandelwijzen bij patiënten die aan chronische gewrichtspijn lijden. Uit eerder onderzoek is namelijk bekend dat een aantal chronische patiënten hun toevlucht neemt tot dergelijke behandelingen, zonder dit met de huisarts te bespreken. Met zogenoemde ‘evidence-cards’ konden huisartsen adviseren over wetenschappelijk verantwoorde behandelwijzen, en met ‘social-cards’ kon een betrouwbare acupuncturist of osteopaat gevonden worden. Huisartsen gaven aan dat de gespreksleidraad nuttig was. Het tweede doel was meten of de aanvullende behandeling zou leiden tot verbetering van de kwaliteit van leven bij patiënten.

Vervolgonderzoek nodig

De onderzoekers vinden vervolgonderzoek op zijn plaats, om te achterhalen of de geconstateerde verbetering te danken is aan de therapie, of aan de hernieuwde aandacht voor de klachten van de patiënt.

Meer samenwerking nodig tussen huisarts en complementaire behandelaar

Tijdens de afsluitende projectbijeenkomst eind september in Amsterdam hebben afgevaardigden van de gehele zorgketen, van zorgverzekeraars, CAM-behandelaars, huisartsen tot patiënten, aanbevelingen geformuleerd voor betere geïntegreerde zorg in Nederland. Zo pleitten zij voor meer samenwerking tussen complementair en regulier werkende medische professionals. Ook bijscholing is een aandachtspunt: zowel voor huisartsen, zodat zij vertrouwd raken met complementaire behandelwijzen, als voor complementair behandelaars, zodat zij behandelresultaten beter terugkoppelen aan de huisarts.

Meer informatie

De samenvatting met de conclusies en aanbevelingen uit dit project is te downloaden. Het onderzoeksproject is gefinancierd vanuit het Fonds PGO en uitgevoerd door vertegenwoordigers van het Patiënten Platform Complementaire Gezondheidszorg (PPCG), het Van Praag Instituut, Zorgbelang Groningen en het Louis Bolk Instituut. De onderzoeksresultaten publiceert het Louis Bolk Instituut in de loop van 2016 in wetenschappelijke tijdschriften.

Workshop Herstellen na Sepsis

Sepsis en DaarnaHebt u een sepsis (bloedvergiftiging) doorgemaakt en loopt u tegen allerlei klachten aan? Deze workshop biedt u actuele informatie en praktische handreikingen die echt een verschil kunnen maken bij het herstel. De workshop wordt gehouden bij ICMC De Bron. Kijk voor actuele data op de agenda van ICMC De Bron.

Sepsis, in de volksmond bekend als bloedvergiftiging, is een ingrijpende aandoening. Het herstel kan veelomvattend zijn. Misschien tobt u met grote vermoeidheid, een slechte weerstand, concentratieproblemen of misschien de reacties van uw omgeving. De gevolgen van sepsis zijn echter onder het publiek en soms ook onder professionals onbekend, waardoor ex-sepsis patiënten zich behoorlijk alleen kunnen voelen met hun klachten. Dat willen wij doorbreken met deze workshop.

De workshop is bedoeld voor iedereen die korter of langer geleden een sepsis heeft doorgemaakt, met of zonder intensive care-opname. In al deze gevallen bent u van harte welkom. Deze workshop wil u op weg helpen met deskundige uitleg, tips en gelegenheid voor uitwisseling.

Kijk voor meer informatie op: https://www.sepsis-en-daarna.nl/workshop-herstellen-na-sepsis/. U vindt daar ook de folder met de details over de inhoud, kosten, etc.

Aanmelding en kosten

Voor deelname dient u zich vooraf in te schrijven.
U bent ook welkom met al uw vragen!
Maar natuurlijk kunt u ook bellen, met Idelette Nutma, tel: 06-41271004

Aan de workshop zijn kosten verbonden. Zie: https://www.sepsis-en-daarna.nl/workshop-herstellen-na-sepsis/.

Idelette Nutma

De workshop wordt gegeven door Idelette Nutma.

Na het doormaken van een septische shock in 2007 heeft Idelette Nutma, oud-verpleegkundige, zich toegelegd op het thema nazorg na sepsis en intensive care. In 2012 bracht zij het boek Septische shock uit en richtte Sepsis en daarna op. Van daaruit biedt zij ervaringsdeskundige begeleiding en voorlichting, doet advieswerk en geeft regelmatig lezingen. Ook is zij mede-initiatiefnemer van opeenicliggen.nl, kerngroeplid van de stichting Family and patient Centered Intensive Care, en werkte zij mee aan een tweetal uitzendingen van Kruispunt. Recent, in september 2016 kwam haar nieuwe boek, Sepsis en daarna, uit.

 

 

 

De jaar-wende naar 2017

De jaar-wende naar 2017 is nabij. ICMC De Bron heeft een mooi jaar achter de rug en ook hebben we mooie plannen gemaakt voor het komende jaar. Op de vooravond van Kerst en met het nieuwe jaar in zicht willen wij je graag bedanken voor het vertrouwen in ICMC De Bron en wensen wij je van harte fijne Kerstdagen en een heel voorspoedig, gezond en vitaal 2017.

Met hartelijke groet,
Namens het team van ICMC De Bron
André ten Have

 

De Pelgrim

De wende van het jaar is nabij, de laatste acte wordt gespeeld. De oude pelgrim kijkt nog eenmaal om voordat het doek voor hem valt en hij slechts een herinnering zal zijn. Als jonge man deed hij zijn intrede vol vertrouwen en goede moed. In gedachten ervaart hij nog steeds het jeugdige enthousiasme in de lente en zijn warme vastberadenheid in de zomer.

Maar met het kleuren van de bladeren in de herfst voelde hij reeds de ouderdom naderen. En nu, nu kan hij slechts terugzien op het lange pad dat hij is gegaan. Wat waren zijn intenties geweest? Welke successen heeft hij willen bereiken en wat hiervan is uiteindelijk verwezenlijkt? Heeft hij zijn aandeel kunnen leveren aan een betere wereld?

Terwijl de vrieskou kleine kristallen maakt op de ramen, beseft hij dat de jaar-wende aanstaande is. Zijn tijd is geweest. En als hij opkijkt van zijn overpeinzingen ziet hij, langs de kant van zijn weg, de juveniele pelgrim van het dagende jaar. Klaar om met enthousiasme, vol vertrouwen en met goede moed zijn intrede te doen. Gedreven om zijn bijdrage te leveren!

ICMC De Bron in radio-uitzending De Goede Zaak

De Goede ZaakOp vrijdagavond 21 oktober jl. was André ten Have, directeur van ICMC De Bron te gast bij het radioprogramma De Goede Zaak van Den Haag FM. Naast uitleg over onze manier van multidisciplinaire behandelingen werd uitgebreid stilgestaan bij onze visie en activiteiten op het gebied van maatschappelijke betrokkenheid en maatschappelijk ondernemen.

Klik op onderstaande foto (en scroll vervolgens naar beneden) om fragmenten van het interview te beluisteren.

De Goede Zaak: Gezondheidscentrum De Bron mengt regulier en niet-reguliere zorg om patiënten beter te krijgen

 

Brood als jodiumbron?

door: Wim Giphart

Onlangs was in het nieuws het advies van een endocrinoloog om beslist wel brood te eten. Dit advies was gebaseerd op het feit dat brood jodium bevat.

broodVan nature bevat brood echter helemaal geen jodium. Het wordt er aan toegevoegd door middel van bakkerszout. Dit is gejodeerd zout dat 6500 mcg jodium bevat per 100 gram. Jodium is een spoorelement. Het wordt zo genoemd omdat we er zeer weinig van nodig hebben, namelijk microgrammen (1 microgram is 1 miljoenste gram). De aanbevolen dagelijkse hoeveelheid voor volwassenen is 150 mcg. Voor zwangere en zogende vrouwen wordt 175 tot 200 mcg dagelijks aanbevolen. Jodium is belangrijk voor de schildklier en voor de ontwikkeling van het (ongeboren) kind.

Ter bestrijding van krop (een vergrote childklier ten gevolge van te weinig jodium) is in 1968 het gebruik van gejodeerd zout voor de bereiding van brood verplicht gesteld. Dit wordt bakkerszout genoemd. Sinds 1985 is dit niet meer verplicht, maar het wordt nog veelvuldig gebruikt. Eén boterham bevat ongeveer 20 mcg jodium.

De zee is zeer rijk aan jodium. Al het voedsel dat uit de zee komt bevat jodium. Vis, schaal- en schelpdieren bevatten 150 mcg per 100 gram. Langs deze weg is het dus zeer eenvoudig aan voldoende jodium te komen. Je hebt dan geheel geen brood nodig. In de oertijd, toen de mens voornamelijk in het land-water-ecosysteem leefde kreeg hij dus makkelijk voldoende jodium binnen. Maar goed ook, want toen bestond er geen brood.

Mensen die dus liever geen brood eten lopen geen enkel risico als ze voldoende zee voedsel eten. Zeewier bevat zelfs 10.000 tot 260.000 mcg per 100 gram. Daar heb je dus heel weinig van nodig. Mensen die deze producten liever ook niet eten en ook geen brood willen kunnen gemakkelijk aan voldoende jodium komen via een kelptabletje, dat veelal 150 mcg jodium per tablet bevat.

Het is trouwens vreemd dat alleen jodium werd genoemd als belangrijke stof voor de schildklier. Er is nog een spoorelement dat van belang is: selenium. Het komt nauwelijks voor in onze bodem, waardoor gewassen het ook nauwelijks bevatten. Selenium zorgt voor een belangrijke omzetting in het complexe geheel van schildklierhormonen. Paranoten vormen een belangrijke bron van selenium. Vier paranoten zijn al voldoende om de dagelijks behoefte te dekken. Daarnaast speelt selenium een belangrijke rol in onze ontgiftingscapaciteit.

Brood hoeft dus niet als jodiumbron. Er zijn voldoende alternatieve bronnen.

Lezing: Zorgeloos opgroeien in een draadloze wereld

29 juni 2016
Zorgeloos opgroeien in een draadloze wereldZorgeloos opgroeien in een draadloze wereld

Op deze informatieavond nam Jean-Paul Kersten, consultant bij het Nederlandse bedrijf Flow Health Technology International, de aanwezigen mee in de wereld van straling. Straling is overal. “En, omdat wij met z’n allen niet meer zonder draadloze communicatie kunnen én willen is het vermijden van straling allang geen optie meer”, maakte Jean-Paul maar direct duidelijk. Maar wat kunnen we wel doen?

Straling is overal!

Je ziet het niet, hoort het niet en proeft het niet. Toch is elektromagnetische straling bijna overal. Wanneer we mobiel bellen, internetten, televisie kijken, eten in de magnetron verwarmen of de babyfoon aanzetten. Zelfs als we slapen worden we omringd door straling afkomstig van bijv. WI-FI. Maar wat is er bekend over de mogelijke effecten van straling op onze gezondheid? Hoogleraar Gezondheidspsychologie prof.dr. Anna van Wersch (Teesside University in Middlesbrough, UK) deed een uitgebreide literatuurstudie naar de relatie tussen straling en gezondheid. Het effect van straling wordt onderschat en is wel degelijk schadelijk voor de gezondheid. Straling belast het immuunsysteem. Dat moet heel hard werken om de mens gezond te houden.

Kinderen en straling

Het immuunsysteem van kinderen wordt nog zwaarder belast dan dat van volwassenen. Ze zijn meer dan gemiddeld actief met draadloze communicatie, een belangrijke bron van elektromagnetische straling. Kinderen groeien op met mobiele telefoons, tablets, laptops en spelcomputers. Ze vullen een groot deel van de dag met Facebook, Twitter en andere social media. En niet zelden gaat het mobieltje mee naar bed.

Zorgen om de effecten van straling

Steeds meer mensen en instanties, waaronder de Wereldgezondheidsorganisatie en Raad van Europa, maken zich zorgen over de effecten van straling. Er zijn duizenden wetenschappelijke onderzoeken die al aantonen dat straling negatieve effecten kan hebben op onze gezondheid. In verband met de mogelijke gezondheidsrisico’s heeft de Raad van Europa in 2011 een resolutie aangenomen waarin de lidstaten wordt geadviseerd het zogenoemde Voorzorgbeginsel op het gebied van draadloze technologie en -communicatie toe te passen. De Raad adviseert onder meer om WIFI en mobiele telefoons uit scholen ter weren, reclamecampagnes voor mobiele telefoons en tablets die gericht zijn op kinderen te verbieden en bij de plaatsing van zendmasten gepaste afstand te houden tot scholen, crèches, rusthuizen en zorginstellingen.

Tips and tricks

Om slim en bewust om te gaan met straling kwam Jean-Paul Kersen met een 7-tal tips en tracks voor in en om de woning:Straling en stralingsbronnen in huis

Tip 1

Weinig mensen weten het, maar in de gebruiksaanwijzing van de meeste mobiele telefoons staat dat deze minstens 15 mm van het oor moet worden gehouden. Nog beter: gebruik de speakerfunctie of een headset. Het is bovendien af te raden een mobiele telefoon direct op het lichaam te dragen.

Tip 2

Leg de mobiele telefoon ’s nachts bij voorkeur niet onder het kussen of op het nachtkastje; dit kan de slaap verstoren. Zet hem uit! Wil je toch de wekkerfunctie gebruiken, zet de telefoon dan in de vliegtuigmodus waardoor er geen contact is met een zendmast of WIFI-router.

Tip 3

Vervang de draadloze DECT huistelefoon door een stralingsvriendelijke variant die beschikt over een Eco Plus modus. Deze zendt alleen als er ook daadwerkelijk wordt gebeld. Dit in tegenstelling tot een normale DECT huistelefoon die 24/7 zendt. Een telefoon met snoer blijft natuurlijk de meest stralingsvriendelijke optie.

Tip 4

WIFI-routers zenden 24 uur per dag. Zet deze uit wanneer de router niet functioneel is; bijvoorbeeld ’s nachts. Ook de WIFI-router is overigens verkrijgbaar in Eco-variant. Zet ook andere draadloze apparaten uit als ze niet worden gebruikt, zoals printer, de spelcomputer en de babyfoon.

Tip 5

Zet apparaten, wanneer ze niet worden gebruikt, zoals de televisie, uit in plaats van op de stand-by stand. In de stand-by modus gebruiken apparaten niet alleen stroom, maar geven ze ook straling af.

Tip 6

Plaats een elektrische wekkerradio minimaal drie meter van het hoofd af. Alternatieven zijn een wekker op batterijen of een opwindbare wekker.

Tip 7

Meerdere energieleveranciers bieden tegenwoordig een ‘slimme meter’ aan, die automatisch uw gas- en elektriciteitsverbruik draadloos doorgeeft. U bent niet verplicht een slimme meter te laten installeren. Heeft u al een slimme meter, dan kunt u de draadloze functie laten uitzetten door uw netbeheerder.

Mirjam Tirion over Beelden van de Ziel

21 juni 2016
Mirjam Tirion over Beelden van de ZielPutten uit de Bron

In onze reeks “Putten uit de Bron” nam Mirjam Tirion-Ietswaart ons mee naar de wonderlijke wereld van de dromen. Mirjam  werkt ruim 15 jaar met dromen als Coach in haar eigen coachingspraktijk, True Colors. Ook is zij begeleider bij het ITIP, school voor leven en werk. De beeldende wereld van dromen, mythen en symbolen zijn een grote liefde. Gepassioneerd blijft zij hierin studeren onder andere door de opleiding Jungiaanse Psychologie, de dromenopleiding van het ITIP, en het werken met dromen van mensen in haar praktijk.

Beelden van de Ziel

‘”Ons dagelijks bewustzijn omvat slechts een fractie van wie wij zijn”, hield Mirjam haar gehoor voor. In onze dromen vangen wij glimpen op van een innerlijke wereld die vreemder, rijker en grootser is dan wij ons overdag kunnen voorstellen. Maar is er een verbinding tussen die nachtelijke beeldenwereld en ons leven overdag? Hebben die iets met elkaar te maken?
Mirjam ging in op de verschillende visies die er zijn rond dromen. Ze nam uitgebreid de tijd om de aanwezigen ‘mee te nemen’ om de rijke taal van de dromenwereld te verkennen. Zo kwamen nachtmerries, herhalende dromen en bepaalde veel voorkomende droomthema’s aan de orde. Natuurlijk bleven de bekende dromen zoals vallen en achtervolgd worden of vreemde dromen die je zijn bijgebleven niet uit.

De tweede helft van de avond ging Mirjam praktisch aan de slag. Ze liet de aanwezigen concreet zien hoe je je dromen kunt leren lezen als beelden van de ziel.  fascinerend hoe dromen een bron van wijsheid en inspiratie zijn voor je leven overdag.

Ab Straatman over zijn passie Longevity

15 september 2015
Ab Straatman - LongevityPutten uit de Bron

In onze reeks ‘Putten uit de Bron’ sprak  Ab Straatman gisteravond gepassioneerd over Longevity. Hij deelde op inspirerende wijze zijn visie op gezond en vitaal oud worden. Op deze goed bezochte avond reikte hij de deelnemers op overtuigende wijze handvatten om zonder ziekten, rollator of andere hulpmiddelen minstens 120 jaar oud te worden.

Ab Straatman: “De wil om vitaal oud te worden is momenteel sterker dan ooit. Dat zie je heel mooi terug in de vele onderzoeken op het gebied van Longevity”. Inmiddels worden over de gehele wereld miljarden besteed aan wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Grofweg zijn deze onderzoeken te verdelen in vier groepen:

1. Medicijnen (de wonderpil) om allerhande (ouderdom)kwalen tegen te gaan;
2. Chirurgische en cosmetische ingrepen om je er jonger uit te laten zien;
3. Genetische manipulatie om het ouderdomsproces te vertragen;
4. Lifestyle om je dagelijkse leven gezond en vitaal in te kunnen richten.

“Je kunt prutsen aan je lichaam wat je wilt, maar juist uit die enorme aantallen studies blijkt dat een gezonde lifestyle hét grote verschil maakt. Daar kan geen pil tegenop”, hield Ab de aanwezigen voor.

Vijf succesgebieden

Gepassioneerd, maar praktisch en ‘down-to-earth’ gaf Ab vervolgens inzicht in de vijf gebieden van Longevity die volgens hem het meeste succes opleveren voor een duurzaam verhogen van je welzijn, welbevinden en supergezondheid. Op een geanimeerde wijze onderbouwde hij zijn inzichten met wetenschappelijke studies (onder meer naar de zogenaamde ‘Blue Zones’) en voorbeelden uit de praktijk.

1. Community

Het hebben van veel familie en vrienden, waarmee je lief en leed kunt delen, en het oprecht behoren tot een gemeenschap blijken de belangrijkste factoren voor een lang leven. Mensen die zich open durven stellen, oprecht kunnen verbinden met anderen en die liefde en zorg kunnen delen, leven over het algemeen jaren langer. In de zogenaamde ‘Blue Zones’ zie je dat duidelijk en heel mooi terug. Ieder lid van de familie of de gemeenschap draagt zorg voor de ander, staat als vanzelfsprekend voor elkaar klaar en deelt samen oprecht lief en leed.

2. Stressmanagement

Stress is een grote, remmende en ziekmakende factor, maar is ook op vele manieren te ‘managen’. Er zijn tegenwoordig gelukkig vele, vaak hele simpele oefeningen te doen om je stressfactor onder controle te houden. Zo blijkt uit studies dat Hart Activatie oefeningen (duren slechts enkele minuten) een impact hebben van wel 8 uur. Ook meditatie en yoga zijn goed. En zelfs een dagelijkse wandeling van 25 minuten heeft een enorme positieve invloed op je stress-level.

3. Voeding

We eten steeds slechter en steeds meer junkfood. Ook is onze voeding steeds meer gemanipuleerd en worden we door de commercie voorgehouden dat bepaalde producten gezond voor ons zouden zijn. Er wordt tegenwoordig eerder gekeken naar wat we lekker vinden en waar de ‘industrie’ veel aan kan verdienen, dan naar wat ons lichaam nu werkelijk nodig heeft. ‘Momenteel ben ik, samen met mijn zoon IJsbrand, bezig om een voedingsgezondheidsladder op te stellen, van erg ongezond (junkfood) tot super gezonde voeding. Die ladder komt begin volgend jaar beschikbaar”, aldus Ab.

4. Beweging

“Je hoeft echt niet voor 1 a 2 uur per week naar de sportschool. Veel mensen doen dat voornamelijk om er lichamelijk mooi uit te zien”, betoogde Straatman. Naast aanraders zoals je gewone, dagelijkse bewegingen en niet te veel achtereen te zitten, zijn er praktische en simpele oefeningen die werkelijk al je spieren activeren en die je dagelijks gewoon op je werkplek of thuis kunt uitvoeren. Dat blijkt veel effectiever. Natuurlijk heeft ook de dagelijkse wandeling een uiterst positief effect.

5. Zingeving

Mensen met een duidelijke missie en passie leven langer. Zij zijn met hun hart verbonden aan hetgeen ze nastreven en uitvoeren. “Kijk zelf maar eens wat er gebeurd met mensen die zo gepassioneerd kunnen vertellen over hun onderwerp. Let dan eens op hun houding, ademhaling, hartslag, uitstraling en gezichtsuitdrukking”, nodigde Ab de deelnemers uit. Die missie en passie geeft hun iets om voor te leven; het geeft ook zin in het leven. Zingeving geeft vreugde en vreugde zorgt ervoor dat het lichaam automatisch allerlei gezonde stoffen aanmaakt.

Ons hart is de kern

Aan het eind van deze inspirerende, interactieve avond benadrukte Ab Straatman nog eens dat veel van de genoemde lifestyle onderdelen terug te voeren zijn naar een belangrijke functie voor ons hart. Het is niet alleen onze pomp voor het transporteren van het bloed; het is ook de kern voor onze liefde en onze connectie met anderen, en zelfs de bron van onze zelfliefde. “Dat klinkt uiterst zweverig”, gaf Straatman toe, maar ook hier laten (recente) wetenschappelijke studies onbetwist zien dat het hart ook stofjes kan aanmaken, die vrijkomen zodra wij liefde geven, een diepe verbondenheid voelen met een ander of onszelf volledig aanvaarden zoals we zijn. En die stofjes (inmiddels ook wel ‘love potion’ genoemd) hebben een geweldig positieve uitwerking op onze gezondheid en ons welzijn en welbevinden.

Ab Straatman eindigde zijn betoog over Longevity met de uitnodiging aan alle aanwezigen om elkaar over 50 jaar opnieuw te treffen om ieders ervaringen dan uit te kunnen wisselen.